Schilddrüsenknoten und Schilddrüsenkarzinom

Kongress in Mannheim: Fortschritte in der Diagnostik und Therapie

Vom 07. bis 08. Oktober 2021 fand das 25. Henning Symposium in Mannheim zum Thema „Schilddrüsenknoten und Schilddrüsenkarzinom“ statt. Den bundesweit größten Schilddrüsenkongress richtete die Sektion Schilddrüse der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie (DGE) in Zusammenarbeit mit weiteren Fachgesellschaften sowie Sanofi-Aventis Deutschland GmbH aus. „Schilddrüsenknoten sind in Deutschland weiterhin sehr häufig“, betonte Tagungspräsident Univ.-Prof. Dr. med. habil. Michael Kreißl. „Sie stellen eine diagnostische und therapeutische Herausforderung dar.“ Umso vielversprechender seien hier neue Entwicklungen wie der 3D-Ultraschall, die gezielte molekular systemische Therapie oder die neue S3-Leitlinie „Schilddrüsenkarzinom“. Insbesondere auf dem Gebiet der Knotenabklärung und der spezifischen Behandlung ließen sich so Fortschritte erzielen. Ein generelles Screening auf Schilddrüsenkarzinome, besonders im Alter, da hier die Inzidenz für knotige Veränderungen bei beiden Geschlechtern zunimmt, empfahl Prof. Dr. med. Jörg Bojunga allerdings nicht. „Screeningprogramme führten zum Beispiel in Korea und den USA zu einer circa 15-fachen Zunahme von Schilddrüsenmalignomen, meist papilläre Mikrokarzinome. Durch die ansteigende Zahl von Schilddrüsenoperationen nahm entsprechend die Anzahl operativer Komplikationen zu“, erklärte Prof. Bojunga. „Die Mortalität bei diesen Malignomen hingegen blieb unverändert, eine typische Konstellation für eine Überdiagnostik.“ Klassifizierungssysteme wie TI-RADS verbessern hingegen die Diagnosen und schneiden besser ab als individuelle Einschätzungen von Experten [2]. „Der supplementäre Einsatz von maschinellem Lernen und KI wird künftig die Diagnostik weiter verbessern“, schloss der Endokrinologe. „In Deutschland sind die hauptsächlichen Promotoren von Knoten in der Schilddrüse Jodmangel und genetische Faktoren“, erklärte Dr. med. Christian Vorländer, endokriner Chirurg. Die zuvor erwähnten Verfahren, inklusive Klassifizierungssystemen, könnten die meisten Gewebeveränderungen gut stratifizieren. Trotz der steten technischen Weiterentwicklung sei die sorgfältig indizierte Schilddrüsenchirurgie weiterhin ein wertvoller Bestandteil der Behandlung. „Insbesondere bei follikulären Geschwülsten in der Schilddrüse, ist nach wie vor eine vollständige histologische Aufarbeitung erforderlich“, betonte Dr. Vorländer.

Schilddrüsenknoten und Schilddrüsenkarzinom

Ein wesentlicher Teil der Bevölkerung Deutschlands entwickelt im Laufe des Lebens Schilddrüsenknoten oder eine vergrößerte Schilddrüse [3–6]. Dabei entstehen bei den Patienten nicht immer sofort Beschwerden. Häufig sind es daher Zufallsbefunde, die zur Diagnose führen. Im Alter steigt dafür die Wahrscheinlichkeit [3]. „Vor allem Schilddrüsenknoten stellen aufgrund von variablen Krankheitsbildern eine diagnostische und therapeutische Herausforderung dar“, wusste Univ.-Prof. Dr. med. habil. Michael Kreißl. Sogenannte autonome Adenome produzieren, unabhängig vom Regelkreis der Schilddrüse, Schilddrüsenhormone, was zu einer Hyperthyreose führen kann. Knotige Vergrößerungen führen unter Umständen zu lokalen Beschwerden, sind aber meist gutartig. Seltener handelt es sich tatsächlich um ein Schilddrüsenkarzinom. „Das Ziel der initialen Diagnostik ist es, besonders die Knoten aufzudecken, die Potenzial für Komplikationen in sich tragen“, erklärte Prof. Kreißl. „In erster Linie betrifft das Malignome, aber auch eine unbehandelte Hyperthyreose kann schwerwiegende Folgen haben.“ Bereits seit längerem interpretieren Ärzte die Veränderungen der Schilddrüse mit Hilfe von Laborwerten, Ultraschall, Szintigraphie und Feinnadelpunktion. Diese Verfahren haben sich bewährt. Zusätzlich gibt es vielversprechende neue Entwicklungen auf dem Gebiet der Knotenabklärung und spezifischen Behandlung. Dazu gehören beispielsweise standardisierte, ultraschallbasierte Klassifizierungssysteme für Knoten, der 3D-Ultraschall, multimodale und molekular gezielte Bildgebung sowie eine gezielte molekular systemische Therapie und Redifferenzierung beim fortgeschrittenen Schilddrüsenkarzinom. Hohe Erwartungen stellte Prof. Kreißl außerdem an die kommende interdisziplinäre deutsche S3-Leitlinie „Schilddrüsenkarzinom“.

Wie viel und welchen Halsultraschall braucht es bei Schilddrüsenknoten und beim Schilddrüsenkarzinom?

Bei etwa einem Viertel der erwachsenen Population lassen sich Schilddrüsenknoten nachweisen [3]. Durch die Zunahme und stetige Verbesserung bildgebender Verfahren ist die Prävalenz von Schilddrüsenknoten deutlich angestiegen. Gleichzeitig diagnostizieren Ärzte häufiger sogenannte „low-risk“ Karzinome [10]. „Hier sollten Instrumente zur Risikostratifizierung, die die Charakterisierung von Knoten verbessern unbedingt Beachtung finden, um Schäden durch unangemessenen Ultraschallgebraucht zu minimieren“, forderte Prof. Bojunga. Maligne Knoten sind selten [11, 12], unter Berücksichtigung von Risikofaktoren, die Überlebensrate sehr hoch [1]. In Korea und den USA kam es aufgrund der vermehrt diagnostizierten papillären Mikrokarzinome zu einem Anstieg der Schilddrüsenoperationen und entsprechend häufiger zu operativen Komplikationen [13–15]. Dazu gehören vor allem der postoperative Hypoparathyreoidismus und Rekurrensparesen. Gleichzeitig blieb die Mortalität bei Schilddrüsenmalignomen unverändert [16, 17]. „Das ist eine typische Konstellation für eine Überdiagnostik“, bestätigte der Professor aus Frankfurt. Auch die DGE hat dieses Problem erkannt und empfiehlt keinen routinemäßigen Ultraschall der Schilddrüse bei asymptomatischen älteren Menschen [18]. „Dennoch kommt die Sonographie in der Praxis häufiger zum Einsatz, als sie im strengeren Sinne indiziert wäre“, weiß Prof. Bojunga. Hier helfen sonographische Klassifikationssysteme wie TI-RADS. „Diese führen zu mehr korrekten Diagnosen, ohne dass maligne Befunde übersehen werden“. Hingegen wählen Experten bei einer individuellen Einschätzung deutlich häufiger ein intermediäres Risiko und erkennen gutartige oder bösartige Knoten wesentlich seltener als Klassifikationssysteme [2]. „TI-RADS sind daher als diagnostischer Standard bei der Beurteilung von Schilddrüsenknoten zu empfehlen“, forderte Bojunga. „Auch KI und maschinelles Lernen verbessern zukünftig die Diagnostik.“

Schilddrüsenknoten und Schilddrüsenkarzinome aus endokrin-chirurgischer Sicht

Die hohe Prävalenz von Schilddrüsenknoten in Deutschland ist vor allem auf Jodmangel und genetische Faktoren zurückzuführen [19]. Neue Untersuchungen bescheinigen Deutschland eine unzureichende Jodversorgung [20]. „Das Thema verliert daher auch in Zukunft nicht an Relevanz“, meinte Dr. Christian Vorländer. Der endokrine Chirurg kennt die Auswirkungen, die wachsende Knoten auf Patienten haben können: „Mitunter kommt es zu Schluckbeschwerden, Atembehinderung und Stimmveränderung. Außerdem können nach außen sichtbare Knoten auch das ästhetische Wohlbefinden stören.“ Die stete technische Weiterentwicklung bildgebender Verfahren erlaubt in vielen Fällen eine gute Stratifizierung der Gewebeveränderungen. Ärzte können mithilfe von Scoring-Systemen wie TI-RADS das Karzinom- und Entartungsrisiko abschätzen. „Allerdings funktioniert dies nicht bei allen malignomverdächtigen Knoten gleich gut“, erkannte Dr. Vorländer. Während das papilläre Karzinom meist charakteristische Veränderungen aufweist, detektiert ein Calcitoninscreening das medulläre Karzinom. Ein anaplastisches Karzinom, wenngleich sehr selten [21], ist oft eine klinisch-anamnestische Diagnose. „Bezüglich follikulärer Geschwülste ist jedoch in den letzten Dekaden kein messbarer Parameter hinzugetreten, sodass nach wie vor eine vollständige histologische Aufarbeitung notwendig ist. Hier leistet die sorgfältig indizierte Schilddrüsenchirurgie einen weiterhin wertvollen Beitrag in der Behandlung von Schilddrüsenpatienten.“

25. Henning Symposium in Mannheim

Seit 1973 ist das Henning-Symposium alle zwei Jahre eine feste Anlaufstelle für Ärzte, die sich auf die Schilddrüsentherapie spezialisiert haben. Dazu zählen vor allem Internisten mit dem Schwerpunkt Endokrinologie, Nuklearmediziner und Chirurgen. Rund 500 Teilnehmer nutzten das wissenschaftliche Angebot der diesjährigen Tagung, die bereits zum 25. Mal stattfand. Neben der Sektion Schilddrüse der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie und Sanofi-Aventis Deutschland GmbH zählen die Arbeitsgemeinschaft Schilddrüse der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin, die Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Endokrinologie der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie und die Sektion Angewandte Endokrinologie der DGE zu den Veranstaltern.

Literatur:

1. www.krebsdaten.de/schilddruesenkrebs (zuletzt abgerufen am 15.09.21)
2. Hoang Jenny K et al. Radiology 2018; 287(1): 185–193. Doi: 10.1148/radiol.2018172572
3. Reiners C et al. Thyroid 2004; 14(11): 926-932. Doi: 10.1089/thy.2004.14.926
4. Russ G et al. Eur Thyroid J 2014; 3(3): 154-163. Doi: 10.1159/000365289
5. Brander A et al. Radiology 1991; 181(3): 683-687. Doi: 10.1148/radiology.181.3.1947082
6. Meisinger C et al. Eur J Endocrinol 2012; 167(3): 363-371. Doi: 10.1530/EJE-12-0111
7. Schumm-Dräger PM et al. Präv Gesundheitsf 2007; 2: 153–158. Doi: 10.1007/s11553-007-0077-x
8. Oberhofer E. MMW – Fortschritte der Medizin 158, 10–14 (2016). Doi: 10.1007/s15006-016-8636-8
9. Rieder A et al. (Hrsg.): Geschlechtsspezifische Aspekte für die klinische Praxis. 2. Auflage, Springer Wien New York 2008
10. Haymart MR et al. J Clin Endocrinol Metab 2019; 104(3): 785-792. Doi: 10.1210/jc.2018-01933
11. Frates MC et al. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91(9): 3411-3417. Doi: 10.1210/jc.2006-0690
12. Brito JP et al. J Clin Endocrinol Metab. 2014; 99(4): 1253-1263. Doi: 10.1210/jc.2013-2928
13. Ahn HS et al. N Engl J Med 2014; 371(19): 1765-1767. Doi: 10.1056/NEJMp1409841
14. Lee J-H et al. Lancet (London, England) 2014; 384(9957): 1848. Doi: 10.1016/S0140-6736(14)62242-X
15. Brito JP et al. Thyroid 2015; 25(9): 999-1007. Doi: 10.1089/thy.2014.0594
16. Brito JP et al. BMJ 2013; 347: f4706. Doi: 10.1136/bmj.f4706 Accessed December 23, 2015
17. Hofman MS. BMJ 2013; 347: f5742. Doi: 10.1136/bmj.f5742 Accessed December 23, 2015
18. Feldkamp J et al. Internist (Berl) 2016; 57(6): 532-539. Doi: 10.1007/s00108-016-0072-4
19. Füger BJ et al. Journal für Ernährungsmedizin 4(2), 9–10
20. Remer T et al. ErnährungsUmschau 8/2016, M470-M473
21. Spinas GA et al. Endokrinologie und Stoffwechsel (2. Auflage) 2001. Georg Thieme Verlag

Quelle: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH